전 세계 65세 이상 노인인구는 9% 이상으로 인구 고령화가 진행되고 있으며 매년 증가 추세를 보인다[1]. 노인인구의 증가는 노화 관련 질병 및 장애의 현저한 증가로 이어져 개인적으로 의료비 지출이 늘어나고 국가적으로 사회경제적 부담을 가중시킨다[1]. 최근 노인의 건강관리에 있어 노인의 허약에 대한 중요성이 대두되고 있다[2]. 노인의 허약은 노화와 관련된 기능적 예비력의 감소로 인해 스트레스에 적응하는 능력이 상실되어 지속적이고 진행적인 기능 상실이 특징이다[2]. 노인의 허약 발생률은 연령에 따라 증가하는 양상을 보이고 있으며 노인인구가 매년 증가 추세인 점으로 미루어 볼 때, 허약 노인은 더욱 증가할 것으로 예상된다[2].

만성질환은 허약의 주요 결정요인으로, 만성질환의 존재는 노인의 허약을 발생시키거나 악화시키는데 중심적 역할을 한다[3]. 만성질환을 가진 노인의 허약은 고령, 저체중, 여성, 교육정도, 음주량, 사회경제적 상태, 동반질환의 존재, 다약제 복용, 인지기능, 신체활동 수준과 관련이 있다[3]. 이러한 복합적 요인들이 축적되어 만성질환 노인의 허약 수준은 더욱 악화되고, 이를 방치하면 부정적인 건강결과를 겪을 위험이 높아진다[4]. 다시 말해서 만성질환 노인은 허약으로 인해 건강한 노인보다 낙상, 골절의 위험과 일상생활동작의 독립성 감소가 더욱 유발되어 비가역적 장애 상태로 전환될 가능성이 커지고, 결국 입원, 입원기간 연장, 재입원 위험이 증가되어 삶의 질이 떨어지고 사망과 같은 치명적인 결과를 더욱 경험하게 된다[5]. 허약을 조기에 식별하여 중재를 적용하면 허약의 진행을 지연시키거나 건강한 상태로 되돌릴 수 있으므로, 부정적인 건강결과를 겪을 위험이 높은 만성질환 노인의 허약평가는 지역사회와 병원 환경 모두에서 중요하다[6]. 허약의 기전은 매우 복잡하고 여러 원인과 관련 요인들이 존재하므로 허약평가를 위한 도구는 다양하며, 각각의 도구에 포함된 항목과 영역의 수가 다르다[7]. 허약평가에 흔히 사용되는 도구들은 허약을 신체적 특징과 관련된 증후군으로 특징지어 임상증상이나 기능이상 정도를 의료진이 직접 확인하거나 자가 보고식 설문지로 구성되어 있다[8,9]. 이 도구들은 에너지 및 예비수준 감소 예측에 유용하지만 주관적인 의견이 반영될 수 있고, 환경에 제약을 받거나 임상 업무량이 추가될 수 있다는 점에서 보편적으로 사용되기 어려운 단점이 있다[9]. 허약을 객관적으로 평가할 수 있으며 빠르고 정확하게 이용할 수 있는 도구의 필요성이 대두됨에 따라 전자의무기록을 이용한 평가도구들이 개발, 발표되기 시작하였다[10]. 전자의무기록 데이터를 이용하여 허약을 평가하는 도구 중 전자허약지수(electronic frailty index, eFI)는 허약을 연령 관련 결손이 축적된 상태로 정의하여 총 건강 지표 수에 대해 발견된 결손의 비율로 허약을 측정하는 방법이다[11]. eFI는 2016년 Clegg 등[11]이 개발한 최초의 허약평가 도구로 전자의무기록을 이용하여 허약과 건강결과 간의 관계를 확인함으로써 사용되기 시작하였고, 최근 캐나다, 호주뿐만 아니라 아시아 지역에서도 eFI를 이용하여 노인의 허약을 평가하고 건강결과와의 관계를 확인한 연구가 활발히 진행되고 있다[12-14]. 이 도구는 전자의무기록에 일상적으로 기록되는 증상, 징후, 진단, 이상 검사, 생활습관 정보와 같은 의료 데이터를 기반으로 하여 허약을 정량화하므로 객관적 평가가 가능하다는 장점을 가진다[11]. 또한 eFI는 대상자의 만성질환뿐만 아니라 기능적 수준까지 고려되어 허약의 특성을 반영하고 있고, 시간이나 노력을 들이지 않고 자동으로 점수가 생성되므로 더 빠르고 정확하게 환자의 허약 수준을 평가할 수 있다[11]. 그러나 최근까지 진행된 선행연구에서 만성질환 노인들의 eFI 활용도는 어떠한지, 어떻게 필요한지 확인한 연구는 찾아보기 어렵다. 만성질환 노인의 건강결과를 예측하고 이에 대한 적절한 개입을 위한 중재를 개발하려면 허약 도구의 선택이 중요하므로, 다차원적인 허약의 특성을 반영하면서 허약평가 도구로서 여러 가지 장점을 가진 eFI에 대해 알아볼 필요가 있다.

허약평가에 대한 임상적 중요성에도 불구하고 아직까지 보편적인 허약 측정기준은 표준화되지 않았고 허약을 평가하기 위한 최적의 모델에 대한 합의가 없으므로 다수의 연구자와 임상 의료인들은 허약평가를 위한 도구의 선택에 있어 유용성에 무게를 둔다[15]. 허약 평가도구에 대한 체계적 고찰 연구 대부분이 허약과 건강결과와의 관계를 확인함으로써 도구의 유용성을 설명하고 있다[16-18]. 문헌의 체계적 고찰 방법은 기존의 일차 연구들의 결과를 종합하여 신뢰할 수 있는 객관적 근거를 제공하는 연구 방법으로 비뚤림이 최소화된 정보를 제공하는데 기여하는 연구 방법이다[19]. 최근까지 만성질환 노인의 허약평가에 eFI의 유용성을 확인한 연구는 찾아보기 어려운 반면 다수의 연구들이 eFI를 이용하여 만성질환 노인의 허약을 평가하고 건강결과를 확인하였다[11,14]. 허약과 건강결과를 체계적으로 고찰함으로써 eFI의 유용성을 확인한 연구는 지역사회 노인을 대상으로 하여 노인의 만성질환 여부를 확인하기 어렵고 건강결과로써 사망률만을 확인하였다[15].

한편, 만성질환 노인은 인구의 고령화로 더욱 증가될 것으로 예상되며 만성질환 노인이 경험하는 신체적 제한, 기능의 상실, 독립성 상실 및 절망감, 사회적 관계의 제한 및 단절은 허약 과 높은 관련성을 가진다는 점에서 만성질환 노인의 허약은 중요하게 다뤄져야 한다[20]. 만성질환 노인의 허약을 적절하게 평가하기 위해 일차의료 및 병원환경 모두에서 허약과 건강결과 간의 연관성에 영향을 미칠 수 있는 신뢰성 있는 도구를 선택할 필요가 있다[6]. 이에 본 연구는 만성질환 노인을 대상으로 eFI를 이용하여 평가한 허약과 건강결과와의 관계를 확인한 연구를 체계적으로 고찰하여 만성질환 노인의 허약과 허약 수준에 대한 건강결과 간의 관계를 확인하고 이를 통해 eFI 유용성을 평가하고자 한다. 본 연구를 통해 만성질환 노인의 허약평가에 관한 eFI 유용성을 확인함으로써 이들에 대한 연구 및 임상 실무에 적합한 허약평가 도구 선택에 근거를 마련하고자 한다.

본 연구의 목적은 만성질환 노인을 대상으로 eFI를 활용한 연구를 통해 허약 발생률을 파악하고 허약에 따른 건강결과를 고찰하여, 허약 평가도구로서 eFI 유용성을 확인하고자 한다.

본 연구는 eFI를 활용한 만성질환 노인의 허약과 건강결과 간의 관계를 확인하기 위한 양적연구 논문들을 검토하고 분석한 체계적 문헌고찰 연구이다.

본 연구의 선정기준은 1) 65세 이상의 노인을 대상으로 한 연구, 2) eFI를 이용하여 허약을 평가한 연구, 3) 만성질환 지표 또는 종류를 명시하여 대상자의 만성질환 여부를 확인한 연구, 4) 허약과 건강 관련 결과를 변수로 제시한 양적연구, 5) 한글 또는 영어로 출판된 연구를 기준으로 하였다. 배제기준은 1) 연구유형이 종설이거나, 체계적 문헌고찰, 메타분석 등 일차문헌이 아닌 연구, 2) 출판되지 않은 학위논문, 연구 프로토콜, 학술 대회 발표 자료 등 전문을 찾을 수 없는 연구, 3) 연구대상에 65세 미만이 포함된 연구이다.

문헌의 검색과 선정 과정은 PRISMA (preferred reporting items for systematic reviews and meta-analysis)의 체계적 문헌고찰 흐름도[21]에 의거하여 진행하였다(Figure 1). 데이터베이스 검색은 국외는 PubMed, Embase, Web of Science, CINAHL, SCOPUS, Google search, 국내는 디비피아(DBpia), 한국교육학술정보원(RISS), 한국 의학 논문 데이터베이스(KMbase), National Digital Science Library (NDSL)를 이용하였다. 데이터베이스 검색 외에도 관련 문헌과 참고문헌을 토대로 수기검색을 병행하여 논문을 검색하였다. 데이터베이스 검색을 통하여 총 2,328편의 논문을 검색하였으며 중복된 892편을 제거하고 남은 1,436편의 문헌의 제목과 초록을 검토하여 623편을 1차 추출하였다. 그 다음 전문이 확보되는 논문 135편을 추출하고 그 중 원문을 검토하여 만성질환을 확인할 수 없는 논문 7편, eFI와 관련이 없는 논문 81편, 건강결과와 관련이 없는 논문 36편, 총 124편의 논문을 제외하였다. 최종적으로 본 연구의 선정기준에 적합한 논문 11편을 확정하고, 수기검색을 통해 확인된 1편의 논문을 포함하여 최종 12편의 분석 대상 논문을 선정하였다 (Appendix 1). 자료의 검색은 허약의 객관적 평가에 대한 필요성이 대두되면서 2016년 eFI가 Clegg 등[11]에 의해 최초로 개발된 점을 고려하여 출판연도 기준으로 2016년 3월부터 2022년 12월까지로 제한하였다. 본 연구의 Participants, Intervention, Comparison, Outcomes (PICO)는 65세 이상의 만성질환 노인(P), eFI로 평가한 허약(I), 건강결과를 측정한 양적연구(O)이다. 검색에 사용된 주요어는 PICO 핵심 질문을 토대로 도구와 관련된(index* or indicator* or indice* or "cumulative deficit*" or "deficit accumulation“), 허약과 관련된("frail" or "frailty" or "frailty elder" or "frailty elderly"), 노인의(older OR "older adult*" OR "older people" OR "geriatric" OR "aged" OR "aging" OR "elder*"), 전자기록의("Medical Records" or "health record" or (EHR or EMR or EPR)을 조합하여 확인하였다. 국문의 경우 ‘노인’, ’허약’, ‘전자의무기록’, ‘허약지수’를 조합하였다. 문헌 선정은 2명(JWS, MYY)의 연구자가 독립적으로 초록 및 전문을 검토하여 문헌 검색 결과를 논의하고 의견이 일치하지 않는 경우 체계적 문헌고찰 연구 경험이 있는 간호학 교수(YJS)와 회의를 거쳐 최종 분석 문헌을 선정하였다. 검색된 문헌은 서지 관리프로그램인 EndNote 20을 이용하여 검토하고 정리하였다.

자료 분석은 체계적 문헌고찰 대상 연구의 일반적 특성을 분석한 후 저자명, 출판연도, 국가, 연구목적, 연구설계 및 환경, 표본 수, 나이, 성별과 만성질환 종류, 연구기간, 주요 결과로 포함하였다. 그리고 연구에 포함된 논문의 내용을 추출하여 eFI와 허약 발생률, 그리고 건강결과를 조직화된 표로 구성하였다.

본 연구에서 만성질환 노인의 허약과 건강결과 간의 관계를 파악한 연구 중 최종 선정된 문헌의 일반적 특성은 다음과 같다(Table 1). 분석대상 논문 12편 중 국가를 살펴보면 미국 3편(25.0%), 스웨덴 1편(8.3%), 스페인 1편(8.3%)이었고, 영국이 7편(58.4%)으로 가장 많은 비중을 차지하였다. 대상자 수는 최저 553명부터 최고 2,837,152명까지 다양했고, 평균 연령 범위는 73.2세부터 86.3세로, 9개(75%)의 논문이 70대였다. 성별은 1편(8.3%)만 남성 비율이 98%를 차지하였고, 이를 제외한 11편(91.7%)의 논문은 남성과 여성 비율이 비슷하였다. 연구 방법은 후향적 코호트 연구 11편(91.7%)과 전향적 코호트 연구 1편(8.3%)이었다. 분석대상 연구에서 확인한 노인의 만성질환 종류는 천식, 관절염, 심혈관질환, 폐질환, 암, 당뇨, 파킨슨병과 같이 다양하였고, 우울이 포함되었다. Charlson Comorbidity Index (CCI)를 활용하여 만성질환 여부가 확인된 논문은 4편(30%)이다. CCI는 복합만성질환을 측정하기 위한 지표 중 하나로 점수가 높을수록 복합만성질환의 중증도가 높음을 나타내는데[22], 본 연구 결과 CCI를 이용하여 중위수 또는 평균값을 표기함으로써 대상자의 만성질환 여부를 확인하였다.

추출된 문헌의 질 평가는 The Newcastle-Ottawa Scale (NOS)를 사용하였다(Table 2). NOS는 체계적 문헌고찰에서 코호트 연구(cohort studies)와 환자-대조군 연구(case-control studies)의 방법론적 질 평가에 흔히 사용되는 도구이다[23]. 각 연구는 8개 항목으로 구성되어, 연구 그룹의 선택, 그룹의 비교 가능성, 연구에 대한 노출 또는 관심결과 확인, 총 3개의 그룹으로 분류된다. 점수는 0점-9점으로 분류된다. 본 연구에서는 NOS 점수가 7점 이상 ‘우수’, 5점 이상 7점 미만 ‘보통’으로 평가하였다. 분석대상 연구에서 5편(41.7%)이 9점을, 7편(58.3%)이 8점으로 나타나 12편의 모든 연구가 ‘우수’한 논문으로 평가되었다. 문헌의 질 평가 과정은 2명(JWS, MYY)의 연구자가 각각 독립적으로 수행한 후 평가 결과가 일치하지 않을 경우, 세번째 연구자(YJS)와의 회의를 통해 재검토하고 적합성 여부를 논의한 후 합의를 도출하였다.

Clegg 등[11]은 eFI를 구성하는 총 결손 수로 36개를 제안하였는데, 본 연구를 통해 eFI를 구성하는 총 결손 수는 수정 도구에 따라 31개부터 54개까지 확인할 수 있었다. 도구의 총 결손 수가 36개인 연구는 7편(58.4%)으로 가장 많았고, 54개는 2편(16.7%)이었고, 31개, 48개, 또는 50개로 구성된 연구는 각 1편씩(8.3%)이었다. 허약 수준은 특정 Cut-off를 이용하여 결정되며, 연구마다 허약의 수준을 분류하는 기준에 차이가 있었다. 본 연구 결과에 따르면, Cut-off를 Fit, Mild, Moderate, Severe, 총 4단계로 구분한 경우 총 9편(75%)으로 가장 많았다. 범위는 8편(66.7%)의 연구에서 ‘0-0.12’, ‘0.13-0.24’, ‘0.25-0.36’, ‘0.36 이상’으로 나누어 허약을 평가하였고(Appendix) [A1-A3,A6,A7,A9,A10,A12], 1편(8.3%)만 다른 기준을 사용하였다 (Appendix) [A11]. 다른 방법으로는 2편(16.7%)의 연구에서 Fit, Pre-frail, Frail, 총 3단계로 구분하여, 각각 ‘0-0.10’, ‘0.11-0.21’, ‘0.21 이상’을 기준으로 허약 수준을 평가하였다(Appendix) [A5,A8]. 그 외 1편(8.3%)의 연구에서 Non-frail, Pre-frail, Mild, Moderate, Severe, 총 5단계로 구분하여 ‘0-0.10’, ‘0.11-0.20’, ‘0.21-0.30’, ‘0.31-0.40’, ‘0.40 이상’을 기준으로 허약수준을 평가하였다(Appendix) [A4]. 본 연구에서 eFI를 이용하여 확인된 노인의 만성질환과 관련된 경증(mild) 또는 전허약(pre-frail) 발생률은 25.0~50.9%로 나타났으며, 중등도 이상의 허약 또는 허약 발생률은 4.3~46.5%로 나타났다. 1편(8.3%)의 연구에서 허약 수준을 비허약(non-frail), 전허약(pre-frail)과 경증(mild), 중등증(moderate), 중증(severe), 총 5단계로 구분한 바(Appendix) [A4], 본 연구에서는 허약 발생률을 확인하기 위해 cut-off 수치를 고려하여 경증(mild) 허약 수준을 전허약(pre-frail)과 구분되는 허약(frail) 상태로 분류하였다(Table 3).

본 연구에서 선정된 12편의 연구를 통해 허약과 다양한 건강결과 간의 관계를 확인하였다(Table 3). 가장 빈번한 건강결과는 사망률로 총 9편(75%)의 연구에서 만성질환 노인의 eFI 점수는 모든 원인의 사망률과 관련이 있었다(Appendix) [A1,A2,A4,A5,A7,A8,A10-A12]. 의료 이용과 관련된 건강결과는 입원(Appendix) [A1 ,A3, A5] 3편(25%), 입원 기간 연장(Appendix) [A3,A8,A11] 3편(25%), 재입원(Appendix) [A8,A11] 2편(16.7%), 요양시설 입소(Appendix) [A1,A12] 2편(16.7%), 일차 의료 이용(Appendix) [A3,A12] 2편(16.7%), 그리고 응급실 방문(Appendix) [A5] 1편(8.3%)이 확인되었다. 추출된 문헌에서 확인된 대부분의 건강결과들은 허약 수준의 중증도가 증가함에 따라 부정적인 결과가 나타날 위험이 증가하였으나, 30일 재입원 (Appendix) [A11]은 허약 수준에 따른 차별성을 나타내지 않았다. 건강 상태와 관련된 건강결과는 낙상, 일상생활동작의 독립성, 부정적 심혈관 사건, 위장관 출혈, 고관절 전치환 수술률로 확인되었으며 총 5편(41.7%)에서 포함되었다. 그 중 낙상(Appendix) [A5,A10], 일상생활동작의 독립성(Appendix) [A6]은 허약 수준이 악화될수록 부정적 건강결과로 이어져 차별성을 확인하였다. 부정적 심혈관 사건에 해당하는 뇌졸중은 경구 항응고제를 복용하는 심방세동 노인 환자를 대상으로 한 Wilkinson 등(Appendix) [A10]의 연구에서 허약 수준에 대한 부정적 건강결과로서 차별성이 나타났지만, 노인 환자의 혈압에 대한 허약 수준과 건강결과와의 관계를 확인한 Masoli 등(Appendix) [A7]의 연구 결과 허약 수준에 대해 차별성이 확인되지 않았다. 고관절 골관절염 환자의 고관절치환 수술률은 허약 수준이 악화될수록 수술률이 감소하였다(Appendix) [A9].