본 연구는 종합병원의 HOBSI 감시를 통해 혈류감염 발생률을 파악하고, PVC-BSI의 위험요인 및 결과를 분석함으로써 종합병원 내 혈류감염 현황과 역학적 특성을 파악하고자 시행되었다. 진단기준별 혈류감염 발생률을 비교한 결과, HOBSI-2 발생률이 기존의 혈류감염 감시체계인 CLABSI 발생률보다 1.6배 높은 것으로 나타났다. 이는 종합병원에서 HOBSI 감시를 적용하는 것이 예방 가능한 혈류감염 감시의 더 민감한 지표가 될 수 있다는 것을 뜻한다. 이러한 혈류감염은 일반병동에서 약 70% 이상 발생하고 있어 중환자실만을 의료관련감염의 주요 감시대상으로 포함하는 것은 의료관련감염의 규모를 확인하는데 충분하지 않음을 시사한다. 또한, PVC-BSI 사례의 사망에 대한 OR이 22.08로 높게 나타나 HOBSI 진단기준을 적용하는 것이 최적의 감염관리 실무 및 환자 안전을 보장하기 위해 고려해볼 가치가 있음을 뒷받침한다.

진단기준별 혈류감염의 발생률은 HOBSI-1 적용 시 1,000 환자일수당 0.61, HOBSI-2 적용 시 1,000 환자일수당 0.40, CLABSI는 1,000 환자일수당 0.25였다. Gurney 등[9]의 선행연구에서 HOBSI-2의 발생률이 CLABSI보다 2배 높았으며, 본 연구에서도 HOBSI-2의 발생률이 CLABSI보다 1.6배 높았다. HOBSI의 발생률이 CLABSI의 발생률보다 높게 나타난 것은 현재 혈류감염 감시체계에서 제외되고 있는 혈류감염 사례가 있다는 것을 의미한다. CLABSI 감시 기준의 단점으로 민감도와 특이도가 제한적이며 이에 따라 CLABSI가 과소보고 또는 과다보고 될 수 있다는 것이 지적되고 있기 때문에 더 민감한 혈류감염 감시 지표로 HOBSI를 선택하는 것을 고려할 수 있다[25]. 5년 동안 HOBSI와 CLABSI를 비교한 선행연구[26]에 따르면 시간이 지남에 따라 HOBSI의 발생률은 증가했지만 CLABSI 발생률은 증가하지 않았다. 즉, CLABSI 감시만으로는 혈류감염 발생 규모를 파악하기에 충분하지 않을 수 있기 때문에 이런 측면에서 HOBSI 감시체계가 더 적합한 진단기준이 될 수 있다. 본 연구에서 HOBSI-1은 CLABSI보다 2배 이상 높은 발생률을 보였으나, 임상 증상과 무관하게 혈액배양검사 결과를 기반으로 감시하기 때문에 이차 혈류감염을 배제할 수 없다. HOBSI-1은 혈류감염 감시를 위해 소요되는 시간과 노력이 비교적 적지만, 기존의 혈류감염 감시 자료와 직접 비교하기 어렵고 중재 계획 수립 시 이차 혈류감염을 고려해야 한다. 반면 HOBSI-2는 기존의 KONIS의 혈류감염 감시체계 기준을 사용하며, CLABSI에 비해 전반적인 감염관리 효과에 대한 총체적인 평가를 제공할 수 있다. 국외의 설문 조사에 따르면, 감염관리 직원은 의료관련감염 감시에만 36%의 시간을 할애하고 있다고 한다[27]. 감염관리를 위한 인력과 자원이 한정적이기 때문에 기존의 감시체계는 위험도가 높은 부서를 우선적으로 고려하였다. 하지만 최근 인공지능(artificial intelligence, AI)을 활용한 의료관련감염 감시의 효과를 평가하는 연구가 이루어지고 있으며, 감염 사례 발견 및 역학 조사 등에서 상당한 효과가 있다는 것을 확인하였다[28]. AI 기반 감시 도구는 방대한 양의 자료를 처리하고 분석할 수 있으며 노동집약적인 과정을 간소화하여 시간을 절약할 수 있다. 또한, 18개월 동안 AI 알고리즘을 적용하여 의료관련감염 감시를 시행한 선행연구[29]에서 의료관련감염이 발생한 73명의 환자 중 67명을 정확하게 감지하였다. 이처럼 AI 기반 감시 도구를 추가로 활용하는 것도 인력과 자원이 한정된 병원에서 민감도가 높은 HOBSI 감시를 도입하기 위한 좋은 방법이 될 수 있다.

본 연구에서 혈류감염이 발생한 위치는 일반병동에서 발생한 비율이 HOBSI-1, HOBSI-2, CLABSI 각각 70.6%, 79.8%, 72.4%로 중환자실보다 훨씬 높게 나타났다. 이는 PVC-BSI의 대부분이 일반병동에서 발생했다는 선행연구와 일치하며[30], CLABSI의 약 40%~80%가 일반병동에서 발생하였다는 연구 결과와도 일치한다[31,32]. 2년간 HOBSI를 감시한 선행연구[33]에서도 HOBSI의 67.1%가 일반병동에서 발생했다. 대부분의 감시와 중재는 중환자실의 CLABSI에 초점을 맞추고 있으나, 최근 감시대상과 범위를 확대할 필요성이 있다는 인식이 확산되고 있다. 본 연구 결과 역시 혈류감염 감시대상을 일반병동까지 확대하여 병원 전체를 감시했을 때 70% 이상의 혈류감염이 일반병동에서 발생했으며, 이는 중환자실뿐만 아니라 일반병동에서도 혈류감염의 감시가 필요하다는 것을 알 수 있다. 중환자실은 환자의 중증도가 높으며 삽입기구의 사용이 빈번하여 혈류감염에 대한 감시 및 감염관리 중재의 우선순위가 높은 부서이다[20]. 일반병동은 중환자실에 비해서 환자의 중증도는 낮을 수 있지만, 간호사당 환자 수가 많기 때문에 혈류감염 발생 사례의 발견 및 감염관리 적용이 지연될 수 있다[34]. 간호 인력 확보수준과 의료관련감염 발생의 연관성을 조사한 연구에서 간호 인력이 부족할수록 의료관련감염이 증가하였으며, 의료관련감염 감시 간호 인력이 추가되었을 때 혈류감염이 감소하였다[35]. 이러한 결과를 토대로 혈류감염 감시대상을 일반병동까지 확대한다면 전반적인 의료관련감염이 감소하는 효과를 기대할 수 있다.

PVC-BSI가 발생한 환자들의 사망에 대한 OR은 22.08로 높게 나타났다. PVC-BSI가 발생한 환자들의 사망률은 19.4%였으며 선행 연구[30,36,37]에서도 PVC-BSI가 발생한 환자들의 사망률이 12%~29%로 나타난 것과 유사한 결과를 보였다. PVC-BSI가 발생한 환자들의 사망률은 혈류감염이 발생하지 않은 환자보다 22.08배 높았으며, 이는 CLABSI의 예후보다 더 나쁜 결과로 나타났다. Tsuboi 등[38]의 연구에서는 7일 사망률이 말초정맥카테터와 중심정맥카테터 관련 혈류감염에서 비슷했으며, 30일 사망률은 CLABSI가 더 높게 나타났다는 결과와 차이가 있었다. 하지만 CLABSI와 CLABSI를 제외한 HOBSI의 사망률을 분석한 선행연구[26]에서, 단변량 분석 결과 두 군 사이에 유의미한 차이가 없었으나 다변량 분석에서 질병의 중증도를 예측하는 공변량을 조정했을 때, CLABSI보다 CLABSI를 제외한 HOBSI의 사망률이 높게 나타났다. 연구마다 연구 방법 및 대상자에서 차이가 있고 본 연구가 후향적 사례-대조군 연구이므로 인과관계 해석 시 제한적이지만, 이상의 결과는 CLABSI가 아닌 PVC-BSI 역시 사망의 위험성을 주요하게 다루어야 한다는 점을 시사한다.

한편, 본 연구는 기존 감시체계의 감시대상에 포함되지 않는 PVC-BSI의 위험요인을 규명하고자 하였으며, 다변량 분석을 시행한 결과 재원일수와 기저질환 중 간경화가 유의미한 요인으로 나타났다. 재원일수가 하루 길어질 때마다 PVC-BSI 발생 확률이 1.03배 증가하였으며, Yoo 등[39]의 연구에서도 재원 기간이 혈류감염에 영향을 미치는 중요한 요인이었다. 따라서 말초정맥카테터의 불필요한 사용을 줄이고, 신속하게 제거할 수 있도록 중재할 필요가 있다. 또한, 본 연구에서 간경화를 가진 환자가 PVC-BSI 발생 가능성이 유의미하게 높은 것으로 나타났는데, 이는 간경화가 아닌 환자에 비해 간경화 환자에서 혈류감염 발생위험이 10배로 나타난 선행연구결과와 일치한다[40]. 간경화 환자들은 여러 가지 생리적, 면역학적 변화로 인해서 감염 발생에 취약하다. 합병증인 비장비대로 인한 백혈구 감소, 간 기능 저하로 인한 면역 기능장애가 발생하고, 문맥 고혈압으로 인한 세균 과증식 촉진, 영양 불량 상태 등으로 인해 세균감염에 취약해진다[41,42]. 감염은 간경화 환자들에게 간부전을 야기하는 촉발요인이 되고, 사망위험을 증가시킨다[43]. The Model for End-stage Liver Disease (MELD) 점수가 간경화 환자의 혈류감염 결과에 유의미한 요인으로 나타났으므로[44], 특히 MELD 점수가 높거나 악화되는 환자의 경우 혈류감염 발생의 고위험군으로 간주하여 선제적인 감염관리를 적용해야 할 것이다.

본 연구에는 몇 가지 제한점이 있다. 첫째, 일개 종합병원의 단일기관 연구이므로 다른 병원으로의 일반화에는 한계가 있다. 둘째, 후향적으로 의무기록을 검토하여 자료를 수집하였기 때문에 감염에 영향을 미치는 외생변수인 PVC-BSI 관리 행위 양상, 간호 인력 수준, 계절적 요인, 손위생 수행률, 카테터 삽입 위치, 카테터 유치 기간, 카테터 교체 주기 등을 충분히 고려하지 못할 가능성도 존재한다. 또한, 연구기관에서 입원 환자 전체를 대상으로 중증도를 확인할 수 있는 기록이 없어 환자의 중증도를 고려하지 못하였다. 셋째, 말초정맥카테터 기구일수 대신 환자일수를 사용하여 HOBSI 발생률을 산출하였으므로 정확한 HOBSI 발생률을 파악하고 CLABSI 발생률과 비교하기 위해서는 말초정맥카테터의 기구일수를 사용하여 혈류감염 발생률을 산출하고, 그 차이를 살펴볼 필요가 있다. 마지막으로, 본 연구에서 사용한 혈류감염의 진단기준은 혈류감염 감시를 위한 목적이므로 임상적인 감염을 의미하는 것은 아니다. 이러한 제한점에도 불구하고 본 연구는 새로운 혈류감염 감시체계인 HOBSI 감시를 통해 중심정맥카테터와 말초정맥카테터 관련 혈류감염을 모두 포함한 종합병원의 혈류감염 실태를 파악하였으며, 국내에서 드물게 연구되었던 주제인 PVC-BSI의 위험요인과 결과를 분석한 점에서 의의가 있다. 이를 통해 종합병원에서 혈류감염을 예방하기 위한 새로운 중재 방안을 모색할 때, 더 민감한 지표가 될 수 있는 감시체계를 제시했다는 점에서 의미가 있다고 사료된다.

본 연구에서 진단기준별 혈류감염 발생률을 확인한 결과, HOBSI-1, HOBSI-2 발생률이 CLABSI 발생률보다 높게 나타났고 중환자실보다 일반병동에서 발생하는 혈류감염의 비중이 높았다. 이를 통해 현재 혈류감염 감시체계에서는 종합병원에서 파악하기 어려운 혈류감염이 있다는 것을 확인하였다. 따라서 상급종합병원에 비해 중심정맥카테터 사용이 적은 종합병원에서는 혈류감염 예방을 위해 기존의 감시체계보다 더 민감한 지표인 HOBSI 감시체계로 혈류감염을 감시하는 것을 고려할 수 있다.

본 연구는 진단기준별 혈류감염 발생률을 통해 종합병원에서 발생하는 혈류감염 발생 규모를 정확히 파악하고 PVC-BSI의 위험요인 및 결과를 분석함으로써 종합병원 내 혈류감염의 역학적 특성을 살펴보았으며, 혈류감염 감시를 위한 더 민감한 지표를 선택하는 것에 기초자료를 제공했다는 점에서 의의가 있다. 이를 바탕으로 다양한 규모의 병원에서의 HOBSI 감시가 혈류감염 발생에 미치는 영향과 PVC-BSI의 위험요인 규명에 대한 반복연구를 제안한다.