본 연구는 기계적 혈전제거술을 시행한 허혈성 뇌졸중 환자의 뇌재관류 손상발생 위험요인과 임상결과를 분석하고자 시행된 서술적 조사연구이다. 일반적, 임상적, 치료적 특성에 따른 뇌재관류 손상의 위험요인을 파악하고 임상결과의 비교를 통해 근거 있는 간호중재를 개발하여 적용하고, 환자의 관리 및 교육을 위한 기초자료를 제공하고자 하였다.

선행연구에서 재관류 치료 후 HARM의 발생률은 25.4-50%이었고[15,18,19] 본 연구에서 HARM은 전체 대상자의 39.9%에서 발생했다. 연령이 증가함에 따라 뇌의 백질 질환의 빈도가 높아지고 곁순환이 어려워 HARM의 발생빈도가 높아진다는 Lee 등[3], Gupta 등[21]의 결과와 유사하였다. 뇌재관류 손상의 지표인 HARM은 허혈성 뇌졸중과 재관류로 인한 혈관-뇌장벽의 손상과 관련이 있다[15]. 정상적인 노화 과정으로 혈관-뇌장벽의 투과성이 높아질 수 있기 때문에 연령은 뇌재관류 손상과 관련성이 있다[23]. 연령이 높은 환자의 경우 뇌재관류 손상의 고위험군으로 인지하여 간호하는 것이 중요하겠다.

본 연구에서는 음주력이 있는 경우 뇌재관류 손상의 발생률이 높았다. 선행연구에서 뇌재관류 손상과 음주와의 관련을 보고한 경우는 없었다. 본 연구에서 음주력과 연령을 추가 분석을 해본 결과 고령자에서 음주력이 통계적으로 유의하게 높았다. 음주라는 행위 자체보다 연령과의 상관성으로 인하여 뇌재관류 손상 여부와 유의한 차이가 나타난 것으로 생각된다.

뇌재관류 손상은 MRI 검사 시 사용된 조영제 용량과 신기능과 관련성이 있다[24]. 본 연구에서는 MRI 검사 시 투약된 조영제의 용량은 조사하지 못했고, 선행연구와 마찬가지로 뇌재관류 손상군에서 BUN과 creatinine 수치가 높았다. BUN 수치에 따른 뇌재관류 손상의 위험은 1.14배로 나타났다. 이는 조영제의 체내 잔량, 배출 지연과 관련된 것으로 여겨지며[25], 신기능은 뇌재관류 손상과 마찬가지로 연령, 뇌소혈관질환, 뇌졸중 후 출혈성 변환과 상관성이 있어[26] BUN 수치와 뇌재관류 손상, 뇌졸중 후 출혈성 변환과 관련한 추가적인 연구가 필요하다고 사료된다.

선행연구에서 NIHSS 점수는 시술 전, 시술 후 1일째, 퇴원 시 측정되어 환자의 기저상태와 임상결과의 지표로 제시되었다[3,21]. 본 연구에서는 시술 전, 시술 직후, 시술 후 1일째, 퇴원 시 점수를 비교하였다. 시술 전 NIHSS 점수는 두 군간 유의한 차이가 없었으나, 뇌재관류 손상군에서 시술 직후와 시술 1일째 NIHSS 점수가 높았다. 이는 시술 전보다 시술 직후 NIHSS 점수가 환자의 임상결과와 관련이 있음을 나타낸다. 시술 직후 NIHSS 점수가 호전되지 않는 경우 계속해서 신경학적 악화가 나타날 수 있는 고위험군으로 인지하여 빈번한 신경학적 사정과 엄격한 혈압조절 치료가 필요하다고 생각된다.

신경학적 증상에 따른 뇌재관류 손상의 발생위험은 실어증은 6.2배, 질병인식불능증은 4.8배, 실어증과 질병인식불능증이 모두 있는 경우 7.3배로 나타났다. 증상에 따라 뇌재관류 손상을 방지하 기 위해 적절한 중재를 제공하는 것이 필요하다. 뇌재관류 손상과 관련하여 신경학적 증상을 위험요인으로 제시한 선행연구는 없었다. 이 주제와 관련한 선행연구는 모두 의학 연구였기 때문에 치료적인 관점에서 이미 발생한 증상은 의미를 두지 않기 때문이라 생각된다. 그러나 간호의 관점에서는 환자의 신경학적 증상에 따른 활력징후의 변화, 정서, 치료에 대한 이해와 협조의 차이는 의미가 있다고 생각한다. 실어증이나 질병인식불능증이 발생한 경우 의사소통 장애, 병식의 결여로 인하여 불안한 경우가 많으며[27] 불안과 동요는 혈압에 영향을 미친다[28]. 실어증으로 의사소통의 장애가 있는 환자의 우울, 불안 등을 사정하며 이를 경감시키기 위해 적절한 의사소통 도구의 개발과 활용이 필요하다[29]. 또한 뇌졸중 환자에게 환자-가족 중심간호(patient-and family-centered care)를 적용하면 환자의 우울, 불안 조절에 도움이 되며 재활 및 임상결과에도 긍정적인 영향을 미친다[29-31]. 항불안제 투약과 같은 약물적인 치료와 심리치료의 병행은 예후에 긍정적인 영향을 미치는 것으로 보고되어 있으므로[32], 적절한 진정요법과 심리치료의 병행이 필요하다고 생각된다.

시술 후 뇌혈류 자동조절능력이 상실된 상태에서 혈압은 직접적으로 뇌관류에 작용하게 된다. 부적절한 혈압조절로 인해 뇌의 과관류 또는 저관류가 발생하면, 뇌 기능에 치명적인 영향을 미치게 되며 이는 예후와 상관성이 있다[33]. 목표혈압의 설정은 시술로 인한 재관류의 정도, 환자의 기저혈압, 뇌혈류 자동조절능력에 따라 달라질 수 있다[13,34]. 본 연구에서는 목표혈압, 재관류 정도에 따른 뇌재관류 손상은 통계적으로 유의한 차이가 없었다. 이는 선행된 연구를 바탕으로 이미 재관류의 정도, 허혈성 뇌졸중의 발생 범위, 발생 기전, 기저 혈압을 고려하여 환자별로 목표혈압을 설정하여 치료했기 때문으로 생각된다. 목표혈압과 측정된 혈압의 차이값, 목표혈압을 초과한 횟수는 얼마나 목표혈압과 근접하게 혈압을 조절했는지의 지표가 된다. 뇌재관류 손상군에서 목표혈압과 측정된 혈압의 차이가 컸고, 목표혈압을 초과한 횟수가 많았다. 즉, 뇌재관류 손상군은 뇌혈류 자동조절능력이 손상된 상태에서 부적절한 혈압조절로 인해 뇌저관류 또는 뇌과관류 상태가 유발되었음을 유추할 수 있다. 이는 시술 후 부적절한 혈압조절은 뇌재관류 손상을 유발하고 임상결과에 영향을 미친다는 선행연구와 결과가 일치했다[15,33]. 목표혈압의 범위를 벗어나 과관류, 저관류가 발생하지 않도록 적극적인 혈압조절이 필요하다. 뇌재관류 손상이 예상되는 고위험군은 적극적인 혈압 조절을 위하여 지속적인 혈압 모니터를 위해 동맥내 혈압(intra-arterial blood pressure)을 측정할 수 있을 것이다.

목표혈압 도달에 소요된 시간에 따라 뇌재관류 손상의 발생위험은 분당 1.003배 높아졌다. 혈압조절과 뇌재관류 손상의 상관성에 대한 선행연구는 없었지만, 본 연구에서는 시술 후 24-72시간 동안 혈압조절이 실패하는 경우 90일 후 mRS 0-2점의 호의적 결과가 적었고, 뇌출혈성 변환 등의 합병증 발생이 많았다는 선행연구[22,34]의 결과를 지지했다. 목표혈압조절이 지연되는 이유로 첫째, 기계적 혈전제거술 후 일반적인 모든 환자를 대상으로 한 혈압측정과 관련한 지침이 있으나[35], 목표혈압을 초과했을 때 또는 혈압조절 약물을 투약한 후 혈압을 재측정하는 간격에 대한 표준화된 지침이 없어 항고혈압제를 투약한 후 혈압을 재측정하는 간격이 상이하다는 것을 고려할 수 있다. 이로 인해 항고혈압제를 추가로 투약하거나 지속적 주입량을 증량하는 시기가 지연되었기 때문이라 생각된다. 둘째, 시술 후 시간이 경과함에 따라 이미 일회성 또는 지속적 항고혈압제를 투약하였기 때문에 목표혈압을 초과하였으나 추가적인 중재를 보류하고 경과를 관찰하는 경우로 생각된다. 셋째, 고용량의 항고혈압제를 투약함에도 불구하고 환자가 불안 또는 과민하거나, 시술 부위(access-site) 합병증 예방을 위해 절대안정을 유지하면서 발생하는 불편함 등의 이유로 혈압조절에 실패하기 때문으로 생각된다. 연구결과를 바탕으로 시술 후 8시간 이내에 혈압 측정 간격의 표준화에 대한 논의가 필요하다고 판단된다. 또한 고용량의 항고혈압제를 투약함에도 불구하고 목표혈압의 유지가 어려운 경우, 그 원인을 다시 사정하여 항고혈압제 이외의 중재를 적용할 수 있도록 이와 관련된 추가적인 연구도 필요하다고 생각된다. 목표혈압 유지를 위한 항고혈압제 투약의 여부는 뇌재관류 손상과 유의한 차이를 보였다. 특히 항고혈압제 종류, 투약 방법, 투약 용량은 관련성이 없었으나 nicardipine, labetalol을 제외한 경구 항고혈압제를 투약하는 경우 뇌재관류 손상의 발생률이 유의하게 높았다. 이는 정맥 내 항고혈압제를 투약함에도 혈압조절이 어려워 경구용 항고혈압제 약물까지 투약하여 나타난 현상으로 생각된다. 항고혈압제를 적절히 투약하고 있음에도 뇌재관류 손상이 발생하는 원인으로 환자의 신경학적 증상, 정서적 상태의 지표인 RASS 점수, 병에 대한 인지와 치료 협조 정도의 지표인 신체보호대 적용 여부가 영향을 미칠 것으로 가정하였으나, 신경학적 증상 이외의 변수는 유의한 차이를 나타내지 않았다. 이는 후향적 조사와 각 항목이 환자의 신경학적 상태를 정확하게 반영하지 못한 것이 일부 영향을 주었을 것으로 생각된다. RASS 점수는 전자의무기록을 이용한 후향적 조사로 인하여 환자 상태를 정확하게 반영하지 못한 경우가 있었다. 환자에게 흥분, 불안 또는 동요가 관찰된다는 기록이 있지만 RASS가 0점으로 표기된 경우가 있었다. 신체보호대는 환자의 인지와 치료의 협조 상태와 무관하게 기관삽관이나 위장관 튜브의 탈관 위험성의 이유로 적용하게 되어 변수의 의미를 적절하게 대표하지 못하였다.

뇌재관류 손상이 발생한 경우 뇌출혈성 변환의 빈도가 높았고, 퇴원 시 mRS 점수와 NIHSS 점수가 높았으며, 중환자실 재원기간이 길었고, 호의적인 임상결과(favorable outcome)인 mRS 0-2점의 환자가 적었다. 이는 선행 연구[3,15,17] 결과를 지지하였다. 뇌재관류 손상이 확인된 환자의 경우, 뇌출혈성 변환과 혈관-뇌장벽의 기능 장애로 인한 경련 발생의 가능성도 증가하여[14,36] 이에 대한 주의 깊은 관찰도 필요할 것으로 생각된다. 또한 뇌재관류 손상의 발생을 확인하기 전에 보다 더욱 철저하게 혈압을 조절하여 추가적인 뇌재관류 손상을 방지해야 할 필요가 있다.

본 연구는 몇 가지 제한점을 가지고 있다. 첫 번째는 단일기관에서 진행된 연구로 연구결과를 일반화하기 어렵다는 점이다. 두 번째는 제외된 대상자 중 일부가 시술 후 급격한 증상의 악화로 인해 MRI 검사를 시행하지 못하여 중증도가 높은 환자가 연구에서 제외되었다는 점이다. 세 번째로 NPi 점수, 시술 직후, 시술 1일째, 퇴원 시 NIHSS 점수는 연구대상 기관에서 2017년 하반기 이후부터 측정되어 전체 대상자와 일부 분석 시 대상자 수의 차이가 있다는 점이다. 그러나 본 연구는 기계적 혈전제거술 후 발생한 뇌재관류 손상의 역학에 대한 이해를 제공한 점과 간호 중재에 대한 근거의 마련 및 교육을 위한 기초자료를 제공하였다는 데에 의의가 있다.

본 연구는 기계적 혈전제거술을 시행한 허혈성 뇌졸중 환자를 대상으로 뇌재관류 손상 위험요인과 임상결과를 분석하고 파악하고자 시행되었다. 연구결과를 근거로 시술 전 BUN 수치가 높거나 실어증 또는 질병인식불능증의 증상이 있거나 시술 후 목표혈압 도달 및 유지가 지연되는 환자를 뇌재관류 손상 발생의 고위험군으로 인지하여 세밀한 신경학적 사정이 가능한 신경학적 사정 지침과 시술 후 목표혈압을 유지하기 위한 혈압측정 프로토콜을 개발할 수 있을 것으로 생각된다. 또한 항고혈압제를 투약하는 중에도 목표혈압 유지가 어려운 환자군을 선별하여 혈압조절이 지연되는 원인을 사정하고 항고혈압제 치료 이외의 추가적인 중재방안 도입을 고려할 수 있을 것이다.

향후 연구의 일반화를 위한 반복 연구, 항고혈압제의 투약 시기 및 용량과 혈압조절의 관계에 대한 조사가 필요하다. 또한 적절한 항고혈압제 치료에도 불구하고 혈압조절에 실패한 원인을 파악하기 위한 연구가 필요하며 뇌재관류 손상의 고위험군과 일반군의 신경학적 사정 및 혈압 측정의 간격에 대한 연구가 필요할 것으로 생각된다.